成人床邊故事：助眠小藥丸 （下）

文／雙和醫院 身心科門診／睡眠障礙門診  陳永展醫師
編輯／321小編
圖／Hannah Chen

上週我們談了失眠的治療方式和兩種主要的助眠藥物，這個星期就讓我們繼續看看一些其他具安眠作用、但一樣不能隨便亂吃的藥物啦～

抗組織胺藥物
此類藥物在臨床上常用來治療過敏所造成的全身搔癢，或是鼻子過敏時的治療流鼻水的症狀治療。因為服用之後會有倦怠、嗜睡的副作用，抗組織胺藥物有時也會被用來治療失眠；但要注意的是，它長期使用助眠效果很有限，也容易造成日間嗜睡及認知障礙，老年人使用更可能造成譫妄等意識混亂的狀態。這類的藥物雖然不屬於管制類藥物，容易於藥房取得，但仍建議於醫師處方之下服用。（小編溫馨提醒：在不當使用下，藥品也有可能變毒品喔！）

其他精神科藥物 
（如抗憂鬱劑、抗精神病劑、情緒穩定劑等等）
因為這一類藥物容易產生嗜睡的副作用，因此在特定情況下可以用來幫助睡眠；但是，醫師通常在開立時會根據此類藥物之使用適應症來處方，而非用於純粹失眠患者的第一線治療。此外，這類藥物的副作用也較多而且複雜，若非醫師處方，切忌於藥局購買或從親友處取得。

其他藥物及食品
（如褪黑激素（Melatonin）、色胺酸、礦物質，如鈣、鎂等等）
想必大家一定多少聽過朋友介紹某些藥物或食品具有「治療失眠」的效果；但實際上，它們的治療成效及有效劑量皆因人而異，穩定度也比其他安眠藥物來得低。在此建議，此類食品可做為治療失眠的輔助方式，不要以為這些一定都能夠藥到病除喔！

以上藥物，服用時仍建議搭配「認知-行為治療」，並由精神專業醫師開立及服用，千萬不要以為安眠藥就跟止痛藥一樣，頭痛醫頭腳痛醫腳…等到依賴性產生之後，要戒除對安眠藥物的依賴，就必須花上更多的時間及精力了。

藥物治療的原則：
 保持最低的有效劑量。（低於最低有效劑量效果差，形成惡性循環的可能增加）
 配合睡眠衛生原則。（服用安眠藥避免飲酒、開車、洗澡、煮飯….等）
 依照患者的生活需求調整劑量。（以醫師醫囑為準）
 定期追蹤評估藥物的療效與副作用。（避免服用藥物的危險）
註一：認知-行為治療是什麼？有效嗎？可以吃嗎？讓我們下週繼續看下去。

成人床邊故事：助眠小藥丸 （上）

文／雙和醫院 身心科門診／睡眠障礙門診  陳永展醫師
編輯／321小編
圖／Hannah Chen

你有過失眠的問題嗎？根據美國的研究調查顯示，約有1/3的成人在他們的一生當中，曾經歷某種型態的睡眠障礙或睡眠困擾，其中失眠是最常見的問題；在台灣，約莫也有1/3的成人深受失眠的困擾。受失眠困擾的患者，無論是在精神、情緒、記憶力、注意力，或是身體健康、職場表現上，都容易因為睡眠不足而受到相當大的影響。正因為失眠族群如此之大、影響層面如此之廣，到精神科求診的失眠患者中，大部分劈頭第一句話就是：「醫生，我睡不著」。接著，患者除了擔心藥物會傷肝傷腎之外，最常問的問題是：「這個藥會不會吃一輩子？」

儘管大部份的精神科醫師都以藥物為主來治療失眠，但在面對患者對藥物有疑慮時，醫師也會建議使用「認知-行為治療」或是睡眠衛教來改善患者的睡眠問題。然而，大多數的患者其實對非藥物治療感到不以為然，不是覺得沒有效果，就是根本上質疑這樣的方式會有效嗎？

[註一]在矛盾且追求速效的心理之下，經常導致患者對藥物產生過度的生理及心理依賴。所以若是失眠患者要服用安眠藥物，建議一定要在醫療專業的評估之下，適當及謹慎的使用，並遵照醫囑，如此，安眠藥物才會是有效及安全的喔（啾咪>_0）！

常見的安眠助眠藥物

傳統的苯二氮平類藥物（Benzodiazepines, BZD）

從1960年代開始發展的BZD類藥物，因為安全性高，幾乎取代原有的巴比妥類安眠藥物。但BZD雖然安全性高，卻仍然有耐藥性、成癮性、依賴性等疑慮存在。

無論是巴比妥或是BZD，這一類藥物幾乎都存在抗焦慮、助眠、肌肉鬆弛、抗癲癇及中樞神經抑制的效果，只是每一種BZD類藥物在上述的藥物作用中，效果不盡相同，因此有的適合做為助眠藥物，有的則比較適合作為抗焦慮劑；而依據作用時間，BZD類藥物也分為短效、中效、長效三種類型（小編：我知道！好自在也有分這三種類型（被拉走）…）。

BZD類藥物容易造成記憶力減退、注意力不集中及意識模糊等等，所以老人服用之後在夜間如廁時，容易因為意識模糊而跌倒，造成骨折。長效型的藥物也可能導致患者於白天時，注意力和意識清醒程度較差，導致車禍及工安意外等等。短效型藥物則容易導致患者對藥物的耐受性及依賴性。

非苯二氮平安眠藥

這類藥物在英文學名上常以Z字開頭，有如在漫畫中，人物睡眠時出現的對話框框（小編：Z.Z.Z...）。常見藥物如Zolpidem、Zaleplon、Zolpiclone，其中Zolpidem就是大名鼎鼎的史蒂諾斯（小編：我只知道史蒂芬金…）。比起BZD類藥物，非苯二氮平類因為可以快速導入睡眠，半衰期較短，較不會有日間嗜睡的問題；另外，它也比較不會如長效BZD類藥物一般，在日間造成注意力和意識警醒程度低落的狀況，所以更為安全。但因快速、有效，容易讓失眠個案一顆接著一顆，一失眠就吞一顆，在短時間內就造成生理和心理上的依賴，此外，部份的病人也會抱怨有夢遊或是起床頭痛的副作用，因此使用上更需特別小心。

註一：安眠藥對於失眠的效果在於快速有效，非藥物治療則在進行治療3-4周開始有明顯效果，安眠藥長期使用有依賴性（不吃不行）及耐受性（愈吃愈多）風險，且對身體長期風險目前尚不明確，因此選擇治療方式，也是一種損益考量的選擇。
小編：下週我們要繼續介紹其他具安眠作用的藥物，不要轉檯喔！

安眠藥與死亡的謬論：寫在這恐慌蔓延的年代。

文／雙和醫院睡眠中心    蔡涵茵臨床心理師
編輯／321小編
圖／Hannah Chen

今年2月份，一篇駭人的醫療新聞報導[註一]刊出美國的研究資料，指稱服用安眠藥與死亡率有很大的關聯。這麼久以前的冷飯現在拿來炒不是沒有原因的，就讓小編以最近一篇刊載於JCSM的文章，來為大家解釋安眠藥與死亡率之間的關聯，請大家莫驚、莫慌、莫害怕！

『此篇文獻推論是可議的』

引發爭議的這份研究是由Dr. Kripke等人以GHS資料庫的為基準[註二]，並於2012年1月發表。該研究的篩選標準包括：受試者至少服用一個以上的安眠藥處方，且服用後至少存活超過三個月；資料庫中共10,529位納入安眠藥組、23,676位納入控制組，平均追蹤時間為2.5年。在這樣的前提下，該研究發現安眠藥處方組死亡率是控制組的3.5 - 5.5倍，相較起控制組的死亡率高了1.3％。簡而言之，這份研究的結果就如同新聞內容所描述，有被醫生開安眠藥的病人，死亡率明顯高於沒有拿到安眠藥的人[註三]。想當然爾，文章一出，馬上引起了安眠藥界一陣不小的恐慌…但是，小編在這要登高一呼，『此篇文獻推論是可議的』 ！

事隔四個月後，終於有學者舉出此篇研究的謬誤。2012年5月這篇發表在JCSM（Journal of Clinical Sleep Medicine）的文章指出，Dr. Kripke的研究在設計與分析上有不少缺陷，包括：1)相關研究直接做因果推論[註四]；2)研究未考慮其他的睡眠疾病，如呼吸中止症有較高的比例會導致中風、心臟病或交通意外發生；3)共病將會提高數據上的致死率，失眠容易伴隨著疾病發生與許多疾病共病，如多數憂鬱症患者均會伴隨失眠困擾；4) 資料庫在設計時，飲用酒精的設計較為粗略，使得安眠藥組相較起控制組可能攝取較多的酒精；5)開立處方簽後的使用方式未知。
如果以上看起來比希臘文還難懂，請直接看範例解釋，絕對不是小編在騙字數…

範例解釋：
[1]相關不等於因果：假設一年來醫院次數愈多的人，死亡率愈高，難道是因為到醫院增加死亡率嗎？當然不是啦！是因為他本身有疾病嘛～
[2.＆3]吃安眠藥的人有很大的比例是因為生了其他的病而睡不好，所以使用安眠藥。疾病本身才是增加死亡率的主要因素。
[4]酒精與安眠藥的交互作用將使致死率增高，不按醫囑使用才更危險。
講這麼多，小編想說明的只有一件事，就是『目前沒有足夠證據說明服用安眠藥會增加死亡率』。偏見比無知更可怕，因為我們的恐慌往往來自偏見；在門診常聽病人說起對於使用藥物的恐懼，殊不知這種恐慌更容易加重失眠的程度。讓我們把錯誤的資訊從你腦中塗掉，跟著我念一遍『目前沒有足夠證據說明安眠藥增加死亡率』（好乖～）。服用安眠藥對於身體的影響及長期使用的風險性，仍需更為嚴謹的研究深入探討。

最後，安眠藥不建議長期使用；而針對短期使用的患者，除需遵從醫囑外，亦須注意使用環境的安全性。而不論在美國睡眠醫學的失眠治療指引或臨床研究上，專業的小編在這邊也建議正在治療或是即將開始治療失眠的朋友，單獨或合併非藥物的失眠認知行為治療都是比使用安眠藥更為安全、有良好效果的方式喔！

註一：美國研究╱服用安眠藥 死亡率激增4倍，自由時報，
註二：美國賓州41個郡，約250萬人的保險資料庫 (the Geisinger Health System; GHS)
註三：Kripke DF, Langer RD, Kline LE. Hypnotics’ association with mortality or cancer:
a matched cohort study. BMJ Open 2012;2:e000850.
註四：蔡宇哲助理教授主講『相關不等於因果」

與安眠藥分手的策略

許多失眠的人都曾經嘗試過減藥，因為在人類與睡眠的親密關係中，安眠藥扮演著像是「小三」的角色，充滿誘惑力，但副作用實在不少。如何和平的與安眠藥分手？首先，我們要先從了解小三的特性開始。

文／中國醫藥大學附設醫院睡眠中心 陳昌偉臨床心理師
圖／台灣席夢思股份有限公司提供


安眠藥物的種類很多，在台灣最常用的是屬於鎮靜、安眠的「苯二氮平類」，或者是俗稱「Z-drug」的非苯二氮平類安眠藥。如果你同時使用兩種以上的安眠藥物，則務必與你的醫師討論減藥種類的順序。

一般來說，減藥原則有八字口訣：「化繁為簡、隔週遞減」。也就是說，先將藥物種類簡單化，如果你同時服用兩種（或以上）的安眠藥物，則先把目標放在其中一種，通常醫師會建議你先減少藥物半衰期較短的那一種（作用較為快速且藥效持續較短的）。減量的方式以兩週為單位，每次減少該種類藥物劑量的1/4（把一顆藥切成四等份，先服用3/4），一直到兩週後再繼續往下減。當一種藥物減量完全後，再以相同的策略減另一種藥物。直到最後一種藥物剩下1/4顆的時候，這時的策略就有以下幾種選擇：

 策略一：你可以選擇隔夜服用，以減少服用總劑量。例如:星期一晚上服用、星期二停藥、星期三服用……依此類推。此種策略的重點在於先標定好減藥日期，也就是依照計畫停藥，而非依照自己身體的反應停藥，因為如果你是依照自己「感覺上」有無睡意與否來決定今晚是否要減藥，那麼就像是孩子一哭鬧你就給他糖吃，孩子會很容易形成「哭鬧----吃糖」的聯結反應，往後要戒除掉這個行為就會非常困難了。當你感覺今晚沒睡意，就服用安眠藥睡覺，這樣就很容易造成身體、心理依賴安眠藥物，你會覺得你"真的"需要安眠藥才能睡覺。

 策略二：依照隔日的工作負擔，先選定吃藥的日期。比如說，星期一、星期二、星期四的工作是最為忙碌的，你就可以先選定在星期日、星期一、星期三的晚上服藥，其他夜晚則停藥，這樣一方面可以減少因擔心睡不好影響白天工作表現，又可以創造出「藥物假期」，實質上也減少了整體的藥物劑量。

無論你選擇哪種策略，除了緊記八字口訣外，很重要的是必須先擬定好計畫再執行，千萬不要「見風轉舵」，小三一哭就回到它身邊，難以下定決心，一旦決定了就要堅定地執行下去。 依照上述的減藥策略，「小三」便難以察覺你正在跟它分手，你也可以藉此更有信心，相信自己能夠完全擺脫小三的控制，重回睡眠的懷抱。此外，「失眠認知行為治療」也可以緩解你在減藥過程中可能產生的各種失眠症狀，讓你學習如何睡覺。

治療失眠的常用藥物與方劑

文／台南市立醫院 中醫部實習醫師 王凱平
圖／Archie Liao

 從睡眠與中醫生理的生理概念我們可以知道，中醫治療失眠的時候首先要考慮心，其次考慮肝，最後考慮腎（其他再考慮脾胃、血、痰……等）。在藥物上的分類也有相近的狀況。中藥的安神藥物入心較多，其次入肝，而入腎的比較少。常用藥物又可大致按礦物、植物分兩大類，礦物如：琥珀、磁石、龍骨；植物如：酸棗仁、柏子仁、遠志、合歡皮、夜交藤。

大家可以這樣想像，礦物類的藥物一般比較重，有鎮壓的效果，若病患太過亢奮則我們會以這類「重鎮安神藥」治療。反過來說，若病患屬於比較虛弱的，需要補養的，我們就用植物類的「養心安神藥」治療。

以上僅是就單味中藥安神藥而論，臨床上大家常見的還是多味藥物組成的方劑。既然是多味藥物組成，那自然處理的不是單一問題而是綜合性的問題，這些綜合性的問題歸納起來就可以得到一些「證型」。以失眠來說，常見證型與治療方劑如下：（以下為概述，臨床仍須參考其他條件判別證型與偏重）

心為主

心火亢盛：失眠、心煩、小便少且色深黃、口舌生瘡等
常用：硃砂安神丸（硃砂毒性強，現已不用）

心(脾)血虛：失眠、多夢、心悸、健忘、面色白、倦怠、食慾不佳，飲食減少等
常用：歸脾湯

肝+心

肝鬱化火(擾心)：失眠、急躁易怒、頭脹痛暈、口苦、便秘、小便少且色深黃等
常用：龍膽瀉肝湯

肝血不足，陰虛內熱，心神失養：失眠、心煩、盜汗、頭暈目眩、口燥咽乾等
常用：酸棗仁湯

心+腎

心腎陰虛：失眠、心悸、心煩、腰痠、頭暈、耳鳴、健忘、手足心紅熱、口乾等
常用：天王補心丹

其他

痰熱內擾：失眠、心煩、胸悶、噁心嘔吐、打嗝泛酸
常用：溫膽湯

以上就是一些失眠的常見證型和常用方劑，基本上除了龍膽瀉肝湯之外，其他都屬較溫和的方劑，尤其酸棗仁湯是目前臨床上最廣泛被用來治療失眠的方劑，甚至也會看到證型不那麼相符，患者反應仍相當好的例子，各位讀者或可少量參考使用囉!